Una demencia es un síndrome orgánico adquirido, que ocasiona un deterioro de las funciones intelectuales superiores, entre ellas la memoria, y la capacidad de razonar, cambios de tipo psiquiátrico, de la personalidad y del comportamiento, así como deterioro progresivo de la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria, sin alteraciones del nivel de conciencia.
Causas de una Demencia
Hay muchas causas de demencia y entre ellas debemos diferenciar:
- Demencias Degenerativas entre las que encontramos la enfermedad de Alzheimer, que representa aproximadamente el 60% de todas las demencias.
- Demencias Vasculares que representa el 15% de las causas de demencia.
- Hay algunas causas de demencia que son potencialmente reversibles, entre las que se encuentran:
- Las producidas por medicamentos
- Alteraciones tiroideas
- Déficit de vitaminas
- Tumores cerebrales
- Algunas infecciones
Existe un tanto por ciento elevado de cuadros demenciales que responden a una causa mixta (vascular y degenerativa).
Tipos de Demencia
Existen más de cincuenta tipos diferentes de demencias.
La Sociedad Española de Neurología las clasifica del siguiente modo:
- Demencias degenerativas: Alzheimer; demencia fronto-temporal (enfermedad de Pick); Demencia por cuerpos de Lewy, demencia Parkinson, etc.
- Demencias vasculares (antes llamadas multiinfarto).
- Demencias mixtas (vascular + degenerativa).
- Demencias traumáticas: secundarias a traumatismo cráneo-encefálico, hematoma subdural, etc.
- Demencias carenciales: secundarias a déficits de vitaminas B-12; ácido fólico, etc.
- Demencias infecciosas: debida a neurosífilis; VIH; encefalitis herpética, etc.
- Demencias tóxicas: debidas a una intoxicación por alcohol, fármacos, metales, etc.
Es fácil confundir la demencia con otro tipo de patologías (por ejemplo, depresión o síndrome confusional agudo), sobre todo en sus comienzos, de ahí la importancia capital de realizar un correcto diagnóstico diferencial.
Pasamos a definir estas patologías, con el objetivo de diferenciarlas de la demencia:
- El Delirio o Síndrome Confusional que se caracteriza porque aparece de forma brusca o aguda (de un día para otro), generalmente producido por alguna situación clínica aguda como fiebre, infección de orina, o intoxicación de medicamentos.
- La depresión, provocada por pérdidas con gran carga emocional (enviudar, jubilarse) que tiene un inicio brusco y una duración determinada, con un humor deprimido como síntoma principal (en lugar del trastorno de memoria). Además, los pacientes depresivos suelen resaltar sus discapacidades en lugar de ocultarlas como hacen los afectados de demencia.
La enfermedad de Alzheimer es una enfermedad neurológica progresiva que causa demencia por atrofia progresiva de las neuronas cerebrales.
En la demencia el inicio no es brusco, sino lento. Su curso es progresivo, es decir, el estado del paciente empeora con el tiempo. Aproximadamente un 10% de los casos de demencia tienen cura, sobre todo, si se trata de demencias carenciales; no obstante, la gran mayoría son irreversibles, hoy por hoy no tienen cura. Puede afectar a gente joven, entre 45 y 50 años, aunque su frecuencia va aumentando con la edad. No se conoce su origen, la causa es múltiple, en algunos casos se demuestra un componente genético.
Hablamos de la enfermedad de Alzheimer como prototipo de las demencias, diferenciándose unas de otras por la afectación de distintas áreas cerebrales con variabilidad en la aparición de los síntomas.
No es una enfermedad psiquiátrica, aunque en su evolución puede presentar trastornos de comportamiento, como delirios, alucinaciones, inquietud, agresividad.
No es una enfermedad reversible. No existe una prevención eficaz actualmente.
Según el Manual Diagnóstico Estadístico de Enfermedades Mentales (DSM-IV) la persona ha de padecer necesariamente alteración de la memoria y al menos uno de los siguientes síntomas:
- Afasia (trastorno del lenguaje).
- Agnosia (dificultades en el reconocimiento y la identificación de objetos pese a tener preservadas sus capacidades sensoriales).
- Apraxia (dificultades en la coordinación y secuenciación de actos pese a tener preservadas sus capacidades motoras).
- Déficits en el pensamiento abstracto, el razonamiento y el juicio.
Asimismo, este estado ha de provocar dificultades en la vida social o laboral del sujeto, ha de suponer una merma respecto a un estado previo (esto es lo que le diferencia de la discapacidad mental) y no ha de estar provocado por otro tipo de enfermedades o cuadros.
El diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer, es un diagnóstico de exclusión. No se puede llegar a un diagnóstico definitivo salvo por necropsia cerebral.
En vida, el mayor diagnóstico que puede alcanzar el personal médico es el de enfermedad de Alzheimer posible o enfermedad de Alzheimer probable.
Estados evolutivos en la Demencia
En la demencia se pueden diferenciar las siguientes fases:
FASE INICIAL
- Generalmente antes del diagnóstico de la enfermedad, caracterizada por la incertidumbre.
- En esta fase es frecuente la depresión en la familia y el enfermo.
- El síntoma más marcado es la pérdida de memoria.
FASE LEVE
- El diagnóstico ya suele estar hecho, hay incapacidad para realizar muchas actividades cotidianas, necesita supervisión.
- Los olvidos, la falta de concentración e interés, la desorientación y alteración del juicio, junto con cambios de personalidad, son los síntomas más comunes.
FASE MODERADA
- Los cambios de comportamiento son muchos, y las situaciones de peligro se multiplican.
- Se producen alteraciones cognitivas y no cognitivas.
FASE SEVERA
- La dependencia se hace completa, la persona enferma tiene limitados sus movimientos o realiza una vida cama-sillón.
- La comunicación está limitada a caricias, gestos…
- Dificultades en la alimentación
Síntomas que provoca el Alzheimer
En cuanto a los SINTOMAS que provoca la enfermedad de Alzheimer, son los siguientes:
- Síntomas cognitivos: pérdida de memoria, déficits de lenguaje, desorientación espacio-temporal, déficits de reconocimiento, problemas de razonamiento…
- Síntomas comportamentales: pérdida de independencia a la hora de realizar las Actividades de la Vida Diaria, aparición de trastornos de conducta en algunos casos (deambulación errática, agitación, agresividad…)
- Síntomas afectivos: la enfermedad se suele iniciar con cambios de personalidad en el paciente (pérdida de intereses, apatía, abulia, etc.).
Una vez que conocemos los diferentes síntomas, pasamos a describir cómo aparecen en cada fase de la demencia:
FASE LEVE
- El primer síntoma que aparece es la afectación de la memoria y más en concreto de la memoria a corto plazo o inmediata. El paciente manifiesta olvidos frecuentes que repercuten negativamente en su vida diaria. En esta primera fase conviene realizar un buen diagnóstico diferencial con lo que se ha denominado Olvido Senil Benigno o Deterioro de Memoria Asociado a la Edad (DMAE).
- Además, al paciente le cuesta encontrar aquellas palabras que desea decir (anomia), puede confundir unos vocablos con otros (parafasias) o incluso puede empezar a utilizar palabras ómnibus (eso, cosa). Consecuentemente su discurso se hace pobre y se pierde comunicación espontánea.
- Avanzando en el desarrollo de esta primera fase, el paciente aún es autónomo, aunque siente dificultad en efectuar tareas que hasta el momento era capaz de realizar de manera automática. Se bloquea y duda en la resolución de algunos aspectos para los que antes no vacilaba. Al principio de esta situación, percibe que las cosas no van bien, y suele intentar ocultar sus errores.
- El paciente poco a poco irá perdiendo las referencias espacio-temporales.
- Se produce además una falta de concentración e interés; deja de realizar actividades que previamente le habían resultado reforzantes y motivadoras.
- El ritmo nictameral (presión arterial nocturna) también puede sufrir alteraciones ya en esta primera fase.
- En un principio, el paciente puede ser consciente de sus carencias y desencadenar sintomatología depresiva y/o ansiosa, sin embargo, con el paso del tiempo esta conciencia se pierde dando lugar a una anosognosia.
FASE MODERADA
- La memoria a corto plazo o reciente se altera progresivamente.
- Pueden aparecer síntomas psicóticos y otros trastornos de conducta.
- Comienza a tener dificultades en el reconocimiento de objetos y familiares.
- Progresivamente su vocabulario se tornará más parco.
- Puede aparecer la conducta de vagabundeo o deambulación errática.
- Pueden aparecer las llamadas reacciones catastróficas.
- Es probable que el paciente comience con incontinencia urinaria.
- Las alteraciones en el ritmo sueño-vigilia persisten.
- Aumenta progresivamente la dependencia del sujeto en la realización de las Actividades de la Vida Diaria.
- Es probable que el paciente comience con problemas de la marcha propiciando la aparición de caídas.
- La pérdida de peso es bastante frecuente en esta enfermedad pese a que el paciente nutricionalmente esté bien.
FASE SEVERA
- La afectación de la memoria se hace más intensa: no ya solo la memoria a corto plazo o reciente sino la memoria a largo plazo o remota.
- El paciente presenta lo que se ha denominado el cuadro de las 4-aes: afasia (pérdida del lenguaje), agnosia (incapacidad de procesar información sensorial), amnesia (pérdida de la memoria) y apraxia (pérdida capacidad para llevar a cabo movimientos sencillos).
- La incontinencia se hace doble.
- El discurso del paciente se reduce a estereotipias, y poco a poco avanzará hacia el mutismo total.
- El paciente presenta problemas de deglución pudiendo colocarse sonda nasogástrica.
- La pérdida de peso se hace patente.
- El paciente termina encamado adoptando posición fetal.
- Existe una total pérdida de la autonomía e independencia personal.
- En esta fase en la que los cuidados de enfermería se hacen primordiales a la hora de prevenir úlceras por presión, procurar el cuidado de las sondas, etc.
- En también en esta fase cuando se producen la mayoría de las institucionalizaciones dada la imposibilidad de los familiares para seguir cuidando a la persona mayor en casa.
Problemas de comunicación según fase de Demencia
Los problemas de comunicación que pueden producirse en la demencia varían según la fase de la enfermedad en que nos encontremos.
FASE LEVE:
- Es frecuente que los trastornos del lenguaje comiencen con Anomia que no es más que la dificultad que manifiesta la persona mayor a la hora de encontrar las palabras apropiadas (fenómeno “punta de la lengua”).
- El lenguaje espontáneo disminuye; la persona mayor mantiene conversaciones cada vez más cortas.
- Es probable que la persona muestre un aislamiento social progresivo por el miedo que le provoca involucrarse en conversaciones que no va a poder seguir (conducta de evitación).
FASE MODERADA:
- La persona mayor sustituye unas palabras por otras (parafasias).
- El lenguaje se vuelve más parco y las conversaciones más cortas, debido también a sus problemas de memoria.
- Se hace más necesario adecuar el lenguaje verbal a la capacidad de comprensión de la persona mayor: frases concisas; instrucciones una a una, ofrecer pocas alternativas, emplear sistemas de comunicación alternativos como el lenguaje escrito, etc.
- Puede padecer afasia, que es un trastorno del lenguaje que sobreviene como consecuencia de una enfermedad (demencia, traumatismo craneoencefálico…). Existen diversos tipos de afasias, pero nosotros vamos a distinguir básicamente dos:
- Afasia expresiva: en este caso se halla más afectada la producción del lenguaje que su comprensión.
- Afasia receptiva: en este caso se halla más afectada la comprensión del lenguaje más que su producción.
FASE SEVERA:
- Se hallan afectadas tanto la producción como la comprensión del lenguaje verbal. El discurso a pesar de ser fluido, suele ser ininteligible.
- La persona mayor repite lo último que escucha (ecolalias) o puede que repita una y otra vez la misma frase o palabra (estereotipias).
- Puede llegar el momento en el que la persona mayor mantenga un mutismo absoluto.
- Se hace necesario recurrir a la comunicación no verbal -gestos, imitación, caricias…- tanto para expresarnos como para entender lo que les ocurre.
Cómo actuar ante un trastorno conductual de agresividad provocada por una Demencia
Ante todo, es necesario conocer que un trastorno de conducta es aquel comportamiento que presenta la persona mayor y que, bien porque se produzca en exceso o bien porque se produzca por defecto, tiene una serie de consecuencias desadaptativas para la persona mayor y/o sus allegados.
Los comportamientos problemáticos que aparecen en las demencias, NO se realizan de forma intencionada por parte de la persona mayor, sino que son consecuencia directa de la enfermedad. Las causas de los trastornos de conducta son múltiples, a grandes rasgos podemos hablar básicamente de dos causas principales:
- Causas orgánicas: cambios cerebrales producidos por la atrofia neuronal, efectos secundarios de la medicación, incapacidad para expresar situaciones de dolor, hambre, fatiga, etc.
- Causas ambientales o psicológicas: cambios en la rutina habitual, llamadas de atención, falta o exceso de estimulación, etc.
La agresividad puede ser física (el paciente provoca un daño en el entorno, en otras personas o se autolesiona) o verbal (emisión de improperios).
Posibles causas:
- Defensa ante la sensación de que se está invadiendo su espacio personal (por ejemplo, ayudar a una persona mayor en su aseo puede provocarle vergüenza u otras sensaciones desagradables).
- Sentimiento de frustración o inutilidad al no poder realizar las actividades más básicas.
- Cambios en el entorno inmediato (cambio de horarios o en la rutina cotidiana).
- Efectos de alguna medicación.
- Dolor…
Posibles actuaciones:
- Mantener rutinas en la vida diaria: en este tipo de enfermos es primordial que todos los días realicen las mismas actividades, a las mismas horas y a poder ser en los mismos lugares. Les da sensación de seguridad, les ayuda a orientarse y en cierta forma a predecir acontecimientos.
- Fomentar hasta donde sea posible su independencia (descomponer las tareas en pequeños pasos y ayudarle solo lo estrictamente necesario para evitar un exceso de incapacidad).
- Revisión de la medicación: la agresividad puede ser un efecto secundario de algunos fármacos.
- Ignorar la agresividad: no debemos prestar atención a la persona mayor mientras esté siendo agresiva o insultante. Hemos de procurar ni siquiera mostrar desaprobación. Muchas de estas conductas se mantienen porque la persona mayor ve que se la presta atención en esos casos y, sin embargo, cuando está tranquila, no.
- Buscar alternativas que impidan la agresividad: por ejemplo, si la persona da manotazos cuando se la está bañando procurar que siempre tenga las manos ocupadas.
- Premiar la amabilidad: reforcemos y premiemos aquellos comportamientos incompatibles con la agresividad (por ejemplo, seamos cariñosos cuando la persona mayor esté tranquila y afable). Se trata de premiar aquellos momentos en los que esté la persona tranquila e ignorar aquellos momentos en los que se muestre agresiva (para no reforzarlos).
Cuando se produce el episodio agresivo:
- Mantener la calma: si la persona mayor se pone violenta y nosotros también, lo único que conseguiremos es duplicar su agresividad.
- Acercarnos despacio y de frente y preguntar en tono neutral y con frases sencillas qué le sucede y qué ha provocado su enfado: en estos casos no es conveniente acercarse a ellos de forma demasiado cariñosa pues pueden interpretar que nos estamos burlando de ellos.
- Distraerle: “jugamos” con una ventaja indudable y es la pérdida de memoria que acontece en una demencia. Distraigamos su atención con una actividad o conversación que le resulte placentera. Para ello es importante el conocimiento de la persona, y de las actividades que le resultan agradables.
- Evitar razonamientos: en un episodio de agresividad, es inútil que la persona mayor razone, probablemente solo conseguiremos enfurecerle aún más. Ellos tienen su propia lógica de las cosas y no podemos esperar ni que ellos entiendan la nuestra ni nosotros entender la suya.
- Evitar riesgos: debemos eliminar aquellos objetos que puedan resultar peligrosos para la persona mayor o para otras, por ejemplo, un bastón.
- En aquellos casos en los que la situación vaya a más, se sujetará a la persona mayor suave pero firmemente por los brazos.